Le trajet de soins des AVC
Dr Valeria Battistella, – Article paru dans CHM ED+ n°19 – novembre2025
Une personne sur trois fera un accident vasculaire cérébral au cours de sa vie. L’équipe de la Stroke Unit du CHMouscron prend en charge une victime par jour en moyenne. Avec un mot d’ordre : faire vite et bien ! Car a time is brain…
On ne le répétera jamais assez : dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), chaque minute compte…
littéralement : une personne victime d’un accident ischémique cérébral perd deux millions de neurones par minute. En outre, le timing pour administrer les traitements est serré : être injectés maximum 4h30 après le début des symptômes, rappelle Valeria Battistella, neurologue à l’unité Stroke du CH Mouscron. « Quant à la thrombectomie, si elle est possible1, nous avons généralement jusqu’à 6 heures pour la tenter, mais, pour ce faire, nos patient.es doivent être tronsféré.es à Courtrai. » Déterminer l’heure du début des symptômes est donc crucial. C’est d’ailleurs la première question à poser à la victime et à son entourage.
Prise en charge aiguë
Qu’il soit ischémique ou hémorragique, I’AVC constitue une urgence diagnostique et thérapeutique absolue. Au CHMouscron, les cas suspects rentrent dans un trajet de
soins dédié. Car, dans ce domaine, il faut partir du principe qu’il s’agit d’un AVC jusqu’à preuve du contraire, à fortiori si l’on se trouve face à un déficit brutal latéralisé. La personne est donc rapidement vue par l’équipe infirmière spécialisée de la Stroke Unit, qui (re)calcule le score selon la NIH Stroke Scale (NIHSS). Cette échelle de référence évalue notamment la conscience, l’oculomotricité, la paralysie faciale, les troubles moteurs, les troubles sensitifs, l’aphasie, la dysarthrie et l’héminégligence. Dans la foulée, le ou la neurologue de garde est appelé.e
et ordonne un scanner cérébral. « Cette première imagerie permet de confirmer ou d’exclure un AVC hémorragique (20% des cos), qui est d’emblée toujours plus grave », explique la Dr Battistella. « L’enjeu, dans ce cos, est alors de limiter l’expansion de l’hématome cérébral, notamment en diminuant une tension artérielle souvent trop élevée. »
En revanche, le scanner classique ne permet pas (toujours) de voir l’ischémie – du moins, pas les premières heures. Mais on peut évaluer s’il y a une occlusion artérielle avec un angioscanner. « Le produit de contraste permet de localiser une artère obstruée. C’est important, notamment en cas de mismatch : le centre de I’AVC, là où se trouve Ie caillot, peut déjà être nécrosé, mais la pénombre ischémique, la zone autour de ce centre, peut parfois encore être sauvée. »
Que faire en cas de Wake-up stroke ?
Les accidents ischémiques cérébraux du réveil sont malheureusement fréquents. La victime se réveille avec l’un ou l’autre symptôme, mais sans savoir quand il a commencé. ll faut alors recueillir les heures de coucher et de réveil, demander si la personne s’est levée pendant la nuit et, si oui, à quelle heure ? Était-elle déjà déficitaire, a-t-elle remarqué quelque chose d’anormal ? Et l’entourage, quand a-t-il vu la personne dans son état normal pour la dernière fois? Bien entendu, ces informations doivent être transmises à l’hôpital.
Si l’on ne peut pas déduire l’heure du début des symptômes, l’option thérapeutique dépend de ce que l’imagerie montrera. Raison pour laquelle un scanner avec perfusion est également réalisé. C’est important, notamment en cas de mismatch : le centre de I’AVC, là où se trouve le caillot, peut déjà être nécrosé, mais la pénombre ischémique, la zone
autour de ce centre, peut parfois encore être sauvée. Par exemple, face à certains mismatchs, une thrombolyse peut être envisagée; en cas d’occlusion proximale, une thrombectomie tardive, jusqu’à 8 heures après le début des symptômes, est parfois une option. Dans les autres cas, le traitement consiste en une charge d’antiagrégant plaquettaire.
Stabilisation et premiers bilans
L’hospitalisation en Stroke Unit poursuit trois grands objectifs : stabiliser les patient.es, identifier
ce quia provoqué IAVC pour la prévention secondaire et amorcer la suite de la prise en charge, notamment la revalidation. Outre l’administration du ou des traitements2, il faut aussi détecter au plus tôt toute aggravation ou complication: récidive précoce, ædème cérébral, etc. Pour ce faire, les paramètres cardiorespiratoires et hémodynamiques sont monitorés en continu pendant au moins 48 heures. La NIHSS est répétée à intervalles réguliers pour suivre de manière quantitative le déficit neurologique. En effet, il convient d’évaluer ce dernier dès que possible. , explique la Dr Battistella. Le Doppler transcrânien est couplé à une échographie des carotides afin de détecter un éventuel rétrécissement artériel, voire une obstruction qui pourrait être à l’origine de l’AVC.
L’enquête étiologique
Car l’hospitalisation en Stroke Unit permet de commencer l’enquête étiologique, indispensable pour prévenir une aggravation ou une récidive et, le cas échéant, amorcer la prophylaxie adéquate. Selon ce qui est suspecté3, plusieurs médecins spécialistes (cardiologues, internistes, hématologues, etc.) du CHMouscron peuvent donc être amenés à visiter les personnes hospitalisées dans la Stroke Unit.
En effet, il faut investiguer le coeur – car tout ce qui le fait dysfonctionner (fibrillation auriculaire, valvulopathie, etc.) constitue un foyer embolique – et les vaisseaux sanguins, à la recherche d’athéromatose, de dissection ou encore de vascularites (non) infectieuses. Il faut aussi identifier ou exclure une éventuelle maladie rare ou une autre cause générale. Exemples : une pathologie de la coagulation, un cancer, l’usage récent des drogues (cannabis, amphétamines, etc.) susceptibles d’induire des « vasospasmes » cérébraux ou encore une cause iatrogène tel qu’un contexte postopératoire. Mais les causes les plus courantes et les plus importantes d’un AVC restent l’âge, l’hypertension artérielle (> 140/90 mmHg), le tabagisme, le diabète, la dyslipidémie et l’obésité. « Dans un tiers des cas, cependant, on n’identifie pas (tout de suite) la cause de l’AVC », commente la Dr Battistella. « Idéalement, les investigations peuvent donc se poursuivre au-delà du séjour en Stroke Unit. »
Une revalidation multidisciplinaire
Une fois la phase aiguë passée et leur situation clinique stabilisée, les patient.es sont transféré-es en neurologie et, le cas échéant, en revalidation, au 5e étage. Du moins si c’est nécessaire : « Certaines personnes sont chanceuses et font un « petit » AVC sans gravité. Moyennant une prise en charge spécialisée rapide, elles s’en tirent avec peu, voire pas de séquelles du tout. Elles peuvent alors directement rentrer chez elles où une prise en charge à domicile ou en ambulatoire peut être instaurée.»
Mais la majorité des victimes d’AVC présenteront des déficits persistants. En Belgique, elle constitue d’ailleurs la première cause de handicap moteur acquis chez l’adulte. Or, une revalidation précoce peut faire une vraie différence pour accélérer la récupération des déficits et/ou apprendre à les pallier efficacement.
Dès le lendemain de son admission à la Stroke Unit du CHMouscron, une équipe multidisciplinaire spécialisée s’est d’ailleurs rendue au chevet de la victime d’AVC. Kiné, ergothérapeute, logopède et spécialiste en médecine physique et réadaptation identifient et évaluent le déficit neurologique afin d’élaborer un programme de revalidation personnalisé. Programme qui est entamé au plus tôt et de façon intensive. En effet, c’est durant les trois à six premiers mois que la personne est susceptible de récupérer un maximum de ce qui est récupérable. Là encore, time is brain ..
Je suis généraliste : que faire face à un (possible) AVC ?
Face à des symptômes déroutants, les gens ont tendance à d’abord contacter leur médecin généraliste. Le rôle de la première ligne en phase préhospitalière devient alors crucial. Plusieurs choses doivent être faites rapidement.
- Tout d’abord, demandez et notez l’heure précise à laquelle les symptômes ont commencé.
- Appelez le 112 si cela n’a pas encore été fait.
- En attendant l’ambulance, allongez ou faites allonger la victime totalement à plat (décubitus à 0°) afin de favoriser la perfusion cérébrale.
- Si possible, établissez le score NIHSS.
- Empêchez toute (auto)médication à base d’acide acétylsalicylique, d’anticoagulant ou d’héparine à bas poids moléculaire, car ces médicaments peuvent favoriser ou aggraver certaines complications.
- Transmettez aux ambulanciers ou à l’hôpital l’identité complète de la victime, ses antécédents médicaux, ses traitements en cours, son poids, son degré d’autonomie, sa personne de contact, le score NIHSS, etc.
Notes
1. La thrombectomie est indiquée en cas d’occlusion intracrânienne proximale, visible ou scanner ou à I’IRM. Elle est presque toujours précédée d’une thrombolyse par intraveineuse.
2. Les patient.es tronsféré.es à Courtrai pour y bénéficier d’une thrombectomie reviennent généralement au CHMouscron au bout de 24 heures.
3. Pour rappel, les causes les plus fréquentes sont, dans l’ordre, une athérosclérose des gros vaisseaux, une origine cardioembolique ou une cause microvasculaire.